IziWise IziWise

Aanvraagformulier Garageverzekering

1. Aanvrager / verzekeringnemer

Algemene gegevens van uw onderneming en risicoadressen.

Risicoadressen

Vul maximaal 5 risicoadressen in.

Risicoadres 1

2. Nevenvestigingen, concern & medeverzekerden

Informatie over uw bredere organisatiestructuur.

Nevenvestiging 1

Voeg zo mogelijk een organogram toe (kunt u later meesturen).

Indien u het rapport beschikbaar heeft, voeg deze later toe aan de offerte-aanvraag.

3. Activiteiten / hoedanigheid

4. Financiële informatie en personeel

Aantal werkzame personen
%

5. Garagedekking

De verzekerde som voor uw WA-verzekering is € 2.500.000 voor Materieel en € 7.500.000 voor Personenschade.

6. Handelsvoorraad

Alleen invullen indien u het cascorisico aan uw handelsvoorraad en eigen motorrijtuigen wilt meeverzekeren. Waarde excl. BTW, incl. BPM.

Risicoadres 1

Kentekens & HA-platen

7. Wagenpark

In de WA-dekking is standaard opgenomen: hulpverlening na een ongeval en schadeverzekering inzittenden.
WA-dekking
Voertuigen WA-Casco (excl. vrachtwagens)
Voertuigen WA-Beperkt Casco (excl. vrachtwagens)
Vrachtwagens WA-Casco
Vrachtwagen WA-Beperkt Casco

Voor de WA-dekking voor vrachtwagens geldt een standaard WA-eigen risico van € 1.000.

8. Werkmaterieel

Objecten

Object 1

9. Verhuur

Voertuigen Casco (excl. vracht)
Voertuigen Beperkt Casco (excl. vracht)
Vrachtwagens Casco
Vrachtwagens Beperkt Casco

Voor de WA-dekking voor vrachtwagens geldt een standaard WA-eigen risico van € 1.000.

10. Schadehistorie

%

11. Brand

Vul de onderstaande vragen per risicoadres in (zie stap 1).

Risicoadres 1

Verzekerde sommen

12. Bedrijfsschade

Per risicoadres invullen.

Risicoadres 1

13. Milieuschade

Per risicoadres invullen.

Risicoadres 1

14. Rechtsbijstand

Lees de volgende verklaringen zorgvuldig en beantwoord naar waarheid.
Verklaring 1

In de afgelopen 5 jaar heb ik geen conflict gehad waarvoor ik juridische hulp nodig heb gehad.

Verklaring 2

Ik heb nu geen conflict, krijg geen juridische hulp en verwacht op dit moment niet dat ik juridische hulp nodig zal hebben.

15. Risico-inventarisatie

Documenten
Algemeen
Foto's

Vink hieronder de foto's aan die u meestuurt.

16. Bestuurders & UBO

Gegevens van de bestuurders

Bestuurder 1

UBO-verklaring

UBO 1
UBO 2
UBO 3

17. Verzekerings- en strafrechtelijk verleden

Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor één van onderstaande zaken? Ook bij een schikking, vrijspraak of maatregel "ja" antwoorden.

18. Slotvraag en ondertekening

Door ondertekening verklaart ondergetekende namens kandidaat-verzekeringnemer dat de vragen in dit aanvraagformulier naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn beantwoord.